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健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者異動届	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
第3号被保険者関係届	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
扶養申請申告書	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
退職証明書　兼　雇用保険未加入証明書	用紙	記入例	家族を扶養に入れたいとき
氏名、生年月日、性別変更届	用紙	記入例	届出事項に変更・訂正があったとき
住所変更届	用紙	記入例	住所に変更・訂正があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書	用紙	記入例	任意継続被保険者になるとき
資格確認書 （再）交付申請書	用紙	記入例	資格確認書の交付・再交付を申請するとき
資格確認書 滅失届	用紙	記入例	紛失等により資格確認書を返却できないとき
資格情報のお知らせ再交付申請書	用紙	記入例	資格情報のお知らせの再交付を申請するとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	用紙	記入例	マイナンバーカードの保険証利用を解除するとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
限度額適用認定申請書	用紙	記入例	支払い前に、高額な医療費に対処するとき （マイナ保険証を使用する場合は申請不要）
限度額適用認定申請書（70歳以上）	用紙	記入例	限度額の申請について、70歳以上の方 （マイナ保険証を使用する場合は申請不要）
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	用紙	記入例	限度額の申請について、世帯全員が非課税の方 （マイナ保険証を使用する場合は申請不要）
高額療養費支給申請書	用紙	記入例	高額な医療費について、支払い後に申請するとき
療養費支給申請書（立替払等）	用紙	記入例	立替払いをしたとき
療養費支給申請書（治療用装具）	用紙	記入例	治療用装具を作成・装着したとき
療養費支給申請書（海外療養費）	用紙	記入例	海外で受診したとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	用紙	記入例	はり・きゅうの施術を受けたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	用紙	記入例	あんま・マッサージの施術を受けたとき
出産育児一時金支給申請書	用紙	記入例	出産費用について直接支払制度を利用しなかったとき
出産育児一時金内払金支給申請書	用紙	記入例	直接支払制度を利用し、かつ出産費用が50万円未満のとき
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）	用紙	―	出産育児一時金を代理人が受け取るとき
傷病手当金支申請書	用紙	記入例	病気やけがで仕事を休むとき
埋葬料（費）支給申請書	用紙	記入例	被保険者・被扶養者が死亡したとき
出産手当金支給申請書	用紙	記入例	出産で仕事を休むとき
移送費支給申請書	用紙	記入例	入院や転院で移送が必要なとき
負傷原因届	用紙	記入例	療養費または傷病手当金の申請において、傷病の原因がけがのとき
自損事故による傷病届	用紙	記入例	自損事故によりけがを負った、または傷害事故の加害者が不明で慰謝料請求ができないとき
第三者行為における傷病（事故）届	用紙	記入例	第三者行為により被害を受けたとき
特定疾病認定申請書	用紙	記入例	特定疾病になったとき

その他の書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
インフルエンザ予防接種費用補助金申請書（被扶養者）	用紙	―	インフルエンザ予防接種を受けたとき